E’ ancora in terapia intensiva, in “condizioni stabili”, la donna cui due giorni fa era stata trasfusa una sacca di sangue non destinata a lei all’ospedale della Versilia.
LE CONDIZIONI. Oggi pomeriggio, prima di inaugurare la Casa della Salute di Torre del Lago, l’assessore regionale al diritto alla salute Luigi Marroni, accompagnato dal direttore generale della Asl 12 di Viareggio Brunero Baldacchini, si è fermato all’ospedale per fare il punto sul caso della donna e informarsi sulle sue condizioni. La paziente, tuttora ricoverata nella terapia intensiva del Versilia, “è in condizioni stabili, e gli esami non evidenziano conseguenze importanti imputabili alla trasfusione sbagliata. I familiari e il medico curante sono costantemente aggiornati sul suo decorso clinico”, viene spiegato.
L’AUDIT. Intanto il Centro Gestione Rischio Clinico della Regione ha reso noti i risultati dell’audit svolto ieri al Versilia da tecnici del CGRC assieme agli operatori sanitari della Asl 12, per valutare eventuali criticità nella gestione della paziente e possibili azioni di miglioramento da intraprendere per ridurre il rischio trasfusionale. “Dall’analisi è emersa una sostanziale adeguatezza delle procedure trasfusionali in uso presso l’ospedale – si legge nella relazione del CGRC -, nonché la buona capacità degli operatori di gestire tempestivamente le conseguenze dell’evento avverso”.
RACCOMANDAZIONE. Sono state riscontrate alcune criticità nella gestione operativa dei controlli previsti sulla sacca, che hanno condotto all’attribuzione di un’unità di sangue di un gruppo sanguigno diverso da quello della paziente, alla quale era stata prescritta la trasfusione sulla base di una corretta valutazione delle sue condizioni cliniche, molto gravi al momento del suo accesso in reparto. “L’audit – si legge ancora nella relazione – si è concluso con la raccomandazione di adottare una checklist per il controllo di tutte le fasi del processo trasfusionale, e l’introduzione del braccialetto identificativo del paziente anche nell’aera medica, a completamento della buona pratica di identificazione del paziente già applicata in altre aree dell’ospedale”.
I CASI. Il Centro Gestione Rischio Clinico ha inoltre verificato la casistica degli eventi avversi trasfusionali. A livello nazionale, le reazioni indesiderate gravi segnalate al Centro Nazionale Sangue tra il 2009 e il 2011 sono state complessivamente 34, pari allo 0,85% degli effetti indesiderati totali a seguito di trasfusione. La reazione trasfusionale per somministrazione di trasfusione A-B-O incompatibile rientra tra gli eventi sentinella con obbligo di segnalazione e l’ultimo report del Ministero della salute, riferito al periodo 2006-2010, ha raccolto 44 reazioni trasfusionali da incompatibilità A-B-O, pari al 5% degli eventi sentinella totali. In Toscana, dal 2006 al 2013 sono stati segnalati 8 eventi sentinella di questo tipo, che hanno dato luogo ad importanti azioni di miglioramento nei nostri ospedali e quindi ad un incremento della sicurezza trasfusionale. All’ospedale della Versilia non si era mai verificato un caso del genere.
Cosa era successo: Trasfusione sbagliata al Versilia, donna in terapia intensiva
