Questo progetto sperimentale è una concreta applicazione del modello di cure croniche previsto nel Piano sanitario regionale. Di fatto è stata costruita una metodologia, che può essere applicata anche ad altri settori, basata su una stretta relazione tra ospedale e territorio e sulla collaborazione di un vero e proprio team assistenziale che coinvolge professionalità diverse (medici di medicina generale, specialisti ospedalieri, infermieri). Da segnalare, poi, la promozione del cosiddetto “self-management” attraverso la formazione del paziente e dei familiari e il loro coinvolgimento nel piano di cura.

Obiettivo di questo percorso evitare a pazienti ricoverati per scompenso cardiaco di tornare in ospedale, offrendo loro una assistenza adeguata alle loro necessità sul territorio e un miglioramento della qualità della vita. E non si tratta di poche persone. Si stima infatti che in Italia le persone a rischio scompenso cardiaco sono circa un milione, soprattutto anziani. E tra i pazienti con malattia acclamata, il 30% di quelli dimessi dall’ospedale viene ricoverato nuovamente nel giro di sei mesi. Per quanto riguarda i residenti di Firenze, sulla base dei dati epidemiologici, nel 2006 sono stati quasi mille (per la precisione 988) i fiorentini ricoverati per questa patologia. Questi pazienti hanno effettuato 1.238 ricoveri per scompenso: 811 una sola volta, 130 con due volte e 47 con tre o più ricoveri.

Ma cosa si intende per scompenso cardiaco? Essenzialmente un insieme complesso di sintomi e manifestazioni fisiche causati dall’incapacità del cuore di soddisfare le esigenze dell’organismo. Lo scompenso cardiaco può verificarsi a qualsiasi età e può essere provocato da svariate condizioni; negli adulti le cause più comuni di scompenso sono di origine ischemica, derivano cioè dal restringimento delle arterie che alimentano il muscolo cardiaco (malattia coronarica o cardiopatia ischemica). Fra le cause non ischemiche, le più frequenti sono l’ipertensione arteriosa non curata, il danneggiamento delle valvole cardiache, infezioni, abuso di alcol e droga.

Tornando al progetto, il percorso di assistenza è articolato in due fasi successive: la prima riguarda il periodo di ricovero in ospedale; la seconda invece quello post dimissione, quando cioè il paziente viene preso in carico dalle strutture territoriali.

Dal punto di vista concreto, per ogni paziente con scompenso cardiaco ricoverato in ospedale in seguito ad un evento acuto viene compilata una specifica cartella, denominata appunto “Scheda scompenso”. Questa, oltre ai dati anagrafici, comprende alcuni parametri clinici, strumentali ed ematici oltre al numero di ricoveri per scompenso cardiaco nei sei mesi precedenti, sulla cui base viene individuato il reparto più adeguato per il paziente. La “Scheda scompenso” segue quindi il paziente nel reparto di trasferimento dove viene completata con ulteriori dati. Duplice l’obiettivo: da un lato identificare parametri condivisi e standardizzati di stabilità e di dimissibilità del paziente; dall’altro condividere le informazioni necessariamente presenti nella relazione di dimissione per il medico di medicina generale. Sulla base della scheda, in fase di pre dimissione, viene quindi calcolato il profilo di rischio del paziente in modo da individuare in quale categoria si posiziona: nel gruppo A (basso profilo di rischio), nel gruppo B (medio profilo di rischio) o nel gruppo C (alto profilo di rischio).

Al momento della dimissione dall’ospedale, quindi, la scheda viene inviata al medico di medicina generale che quindi, sulla base del grado di rischio di ricaduta, decide quale percorso di assistenza attivare. Nel caso di un paziente con basso profilo di rischio, viene attivato un programma di educazione sanitaria per sviluppare le conoscenze sulla malattia e promuovere la capacità di gestione del paziente e dei suoi familiari. Oltre al medico di famiglia, sono coinvolti infermieri e specialisti di alimentazione. Se invece il paziente viene inserito nella categoria di medio rischio, il medico di medicina generale può attivare un programma di monitoraggio infermieristico ambulatoriale (presso il distretto o l’ambulatorio del medico di famiglia) e uno di controlli clinici pianificati da parte del medico di famiglia e del cardiologo. Infine il gruppo a più alto rischio. Per questi pazienti è stato definito un programma di monitoraggio infermieristico domiciliare e di controlli clinici pianificati dal medico di medicina generale. Inoltre è stata prevista una via preferenziale per la consulenza cardiologia telefonica o ambulatoriale d’urgenza e anche la possibilità di effettuare trattamenti infusivi di diuretici a casa del paziente. Terapia che, nella maggior parte dei casi, è sufficiente se eseguita precocemente ad evitare ricadute.

Questo progetto è rivolto ai residenti del Comune di Firenze affetti da scompenso cardiaco cronico che nel 2006 sono stati dimessi dagli ospedali e che hanno, nel corso dell’anno, effettuato uno o più ricoveri; alle persone affette da scompenso cardiaco cronico che nell’anno 2008-2009 saranno dimessi dagli ospedali; e infine ai pazienti con scompenso reclutati direttamente dal medico di medicina generale.